第六辨少陰病脈證并治
原文
少陰病,下利,脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無(wú)脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續(xù)者生。
【譯文】
少陰病,腹瀉,脈象微的,可用白通湯。若服藥后腹瀉不止,四肢冰冷,且摸不到脈搏,干嘔,心中煩躁不安的,是陰盛格陽(yáng)所致,用白通加豬膽汁湯主治。服藥后,脈搏突然出現(xiàn)的,是陰液枯竭、孤陽(yáng)外脫的征象,預(yù)后不良;服藥后脈搏逐漸恢復(fù)的,是陰液未竭、陽(yáng)氣漸復(fù)的征象,預(yù)后較好。
【評(píng)析】
本條講陰盛陽(yáng)虛癥服熱藥發(fā)生格拒的癥治及其預(yù)后。
白通加豬膽汁湯方
蔥白四莖、干姜一兩、附子一枚(生,去皮,破八片)、人尿五合、豬膽汁一合。
右五味,以水三升,煮取一升,去滓,內(nèi)膽汁、人尿,和令相得,分溫再服。若無(wú)膽亦可用。
【原文】
少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。
【譯文】
少陰病,兩三天未好,到了四五天,出現(xiàn)腹中疼痛,小便不通暢,四肢沉重疼痛,自行腹瀉的,這是腎陽(yáng)虛弱,水氣泛濫。患者亦可出現(xiàn)咳嗽,或者小便通暢,或者腹瀉更甚,或者嘔吐等,主治宜用真武湯。
【評(píng)析】
本條講少陰陽(yáng)虛水泛的癥治。
水寒之氣外攻于表,則為四肢沉重疼痛;內(nèi)漬于腸,則為腹痛下利,上逆犯肺,則為咳嗽,停滯于中,胃氣上逆,則為嘔吐;停滯下焦,膀胱氣化不行,則為小便不利??傊?,這些癥狀的產(chǎn)生,都是因?yàn)槟I陽(yáng)衰微,水氣不化,與陰寒之氣互相搏結(jié)而成,所以治療上須用真武湯溫陽(yáng)祛寒,以散水氣。
真武湯方
茯苓三兩、芍藥三兩、白術(shù)二兩、生姜三兩(切)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,細(xì)辛一兩,干姜一兩。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍藥,加干姜二兩。若嘔者,去附子,加生姜,足前為半斤。
【原文】
少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈,不出者,通脈四逆湯主之。
【譯文】
少陰病,腹瀉完谷不化,手足冰冷,脈象微弱似有若無(wú),身上反而不怕冷,病人面部發(fā)紅,或者腹中疼痛,或者咽喉疼痛,或者腹瀉過(guò)度而停止,摸不到脈搏,這是內(nèi)真寒外假熱的陰盛格陽(yáng)癥,主治宜用通脈四逆湯。
【評(píng)析】
本條講陰盛格陽(yáng)于外的癥治。
下利清谷,四肢厥冷,和四逆湯癥相同,但身熱不惡寒,面色赤,則為本癥所獨(dú)。且四逆湯癥的脈象不過(guò)沉或微細(xì),而本癥的脈竟至微而欲絕,可見(jiàn)本癥病勢(shì)實(shí)較四逆湯癥更為嚴(yán)重。由于陰盛于里,陽(yáng)氣衰微至極,所以不僅有下利清谷、手足厥逆,而且脈微欲絕,里寒太甚,陽(yáng)氣被格拒于外,所以表現(xiàn)出身反不惡寒、面色赤等假熱癥狀?!袄锖鉄帷闭瞧洳C(jī)和癥候特點(diǎn),所謂“里寒外熱”,是指內(nèi)真寒而外假熱。正因?yàn)楸景Y的病機(jī)是陰陽(yáng)格拒,癥情較重,所以或然癥甚多,若脾腎陽(yáng)虛,氣血凝滯則腹痛,陰寒犯胃則干嘔,虛陽(yáng)上浮,郁于咽嗌則咽痛,陽(yáng)氣大虛,陰液內(nèi)竭,則利止而脈不出。此時(shí)無(wú)論在癥狀上或病情上都較四逆湯癥嚴(yán)重,故用通脈四逆湯主治,于四逆湯中倍用干姜,并加重附子用量,以急驅(qū)內(nèi)寒而恢復(fù)即將越脫的陽(yáng)氣。
本癥面色赤是屬虛陽(yáng)浮越之征,應(yīng)與陽(yáng)明病面合赤色屬于實(shí)熱者相鑒別。虛陽(yáng)浮越的面色赤必紅而嬌嫩,游移不定,且必伴有其他寒癥;陽(yáng)明病的面合赤色是面部通赤,而色深紅,必還有其他熱癥。本癥身熱反不惡寒,也非陽(yáng)明身熱惡熱之比,陽(yáng)明身熱為里熱熏蒸,按之灼手;本癥身熱為陽(yáng)浮于外,病人雖覺(jué)熱,而熱亦必不甚,并且久按則不熱。它如實(shí)熱癥有口舌干燥、大渴引飲;假熱癥口和舌潤(rùn),雖渴亦不能多飲,或喜熱飲,都可作診斷的參考。
通脈四逆湯方
甘草二兩(炙)、附子大者一枚(生用,去皮,破八片)、干姜三兩,強(qiáng)人可四兩。
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者愈。面色赤者,加蔥九莖。腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩。嘔者,加生姜二兩。咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩。利止脈不出者,去桔梗,加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者,乃服之。
【原文】
少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。
【譯文】
少陰病,四肢冷,病人或有咳嗽,或見(jiàn)心悸,或見(jiàn)小便不通暢,或見(jiàn)腹中疼痛、腹瀉、下利兼后重的,皆因肝郁氣滯所致,主治宜用四逆散。
【評(píng)析】
本條講肝胃氣滯,陽(yáng)郁致厥的癥治。
本癥四肢逆冷,和以上幾條少陰病陽(yáng)虛陰盛四肢逆冷,其性質(zhì)是根本不同的。此癥四逆,由肝胃氣滯,氣機(jī)不暢,陽(yáng)郁于里,不能通達(dá)四肢所致,是癥逆冷,在程度上并不嚴(yán)重,且無(wú)其他虛寒見(jiàn)癥,在辨證上也是不難區(qū)分的。本條所以冠以少陰病,列于“少陰篇”主要為了鑒別辨證。根據(jù)本癥的病機(jī)特點(diǎn),還當(dāng)有腹中痛,泄利下重等癥狀。因?yàn)楦文居胁?,每易侮土,腹痛泄利下重,正是木邪乘土,肝氣不舒的表現(xiàn),所以用四逆散疏肝理氣,透達(dá)郁陽(yáng)??马嵅J(rèn)為“泄利下重”四字,應(yīng)該列在“四逆”句之后,不應(yīng)當(dāng)列入或然癥中,理由頗為確切。至于或然癥中的咳,是肺寒氣逆,故加五味、干姜以溫肺而收氣逆;悸為飲邪侮心,故加桂枝通陽(yáng)化飲;小便不利,乃水氣不化,故加茯苓淡滲利水;下重為氣郁于下,故加薤xie白以利氣滯。如果確是虛寒腹痛,附子亦可酌量加入。
四逆散方
甘草(炙)、枳實(shí)(破,水漬,炙干)、柴胡、芍藥。
右四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服??日?,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼che。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,內(nèi)湯中,煮取一升半,分溫再服。
【原文】
少陰病,下利,六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。
【譯文】
少陰病,腹瀉六七天,咳嗽,嘔吐,口渴,小便不通暢,心中煩躁,不能安眠的,是陰虛水熱互結(jié),主治宜用豬苓湯。
【評(píng)析】
本條講陰虛有熱,水氣不利的癥治。
本條少陰病下利,伴有咳而嘔渴,心煩不得眠。如與“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”相參,可知本癥亦當(dāng)有小便不利,所以總的病機(jī)是陰虛有熱,水氣不利。水氣偏滲大腸則下利,水氣上逆,犯肺則咳,犯胃則嘔;水氣內(nèi)停,津不上布則渴;陰虛有熱,上擾神明,則心煩不得眠,濕熱內(nèi)停,水氣不化,故小便短赤。
豬苓湯方
豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩。
右五味,以水四升,先煮四味,取兩升,去滓,內(nèi)阿膠烊消,溫服七合,日三服。
【原文】
少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。
【譯文】
得了少陰病,才兩三日,就口燥咽喉干。治當(dāng)急下,宜用大承氣湯。
【評(píng)析】
本條說(shuō)明燥實(shí)傷津,真陰將竭,治當(dāng)急下。
少陰病用大承氣湯急下,其病理機(jī)轉(zhuǎn)多屬于熱邪亢極,津傷邪結(jié),若不急下在里之實(shí)邪,則燎原之火有竭盡西江的危險(xiǎn),所以必須急下,才能救被耗之陰。本條主要論述土燥水竭,治以急下陽(yáng)明之實(shí),而救少陰之陰。然而敘癥太簡(jiǎn),只有口燥咽干一癥,作為辨證眼目則可,如竟作為急下依據(jù),似嫌不妥,必須結(jié)合全部脈癥,進(jìn)行分析,始可不誤。
【原文】
少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯。
【譯文】
少陰病,腹瀉稀水,顏色青黑,脘腹疼痛,口干燥的,應(yīng)當(dāng)急以攻下,宜用大承氣湯主治。
【評(píng)析】
本條說(shuō)明燥實(shí)阻結(jié),迫液下泄,治當(dāng)急下。
少陰病原有下利癥,但少陰虛寒下利,必清稀如鴨溏,質(zhì)薄而氣腥,或下利清谷。本條自利清水,與鴨溏或清谷迥異。少陰虛寒下利,雖然清稀,猶有食物渣滓;本癥下利不夾渣滓,這是因?yàn)樵锸鹤杞Y(jié),不能自下,故所下純是稀水。其性質(zhì)也是熱結(jié)旁流,但癥勢(shì)急迫,不僅土實(shí)水虧,而且肝膽火熾,疏泄太過(guò),膽汁因而大量混入腸中,于是所下之水,顏色純青,木火上迫,心下必痛,口干燥尤為火盛水竭的確據(jù),所以必須急下實(shí)邪,遏燎原之火,才能救垂竭之陰。本條除論中所列諸癥外,亦當(dāng)有陽(yáng)明里實(shí)之癥,如雖自利清水,但仍腹?jié)M拒按,繞臍痛,舌苔焦黃等。本癥治法,似為通因通用,就其本質(zhì)來(lái)看,實(shí)際仍是通因塞用。
【原文】
少陰病,六七日,腹脹,不大便者,急下之,宜大承氣湯。
【譯文】
少陰病,經(jīng)過(guò)六七日的時(shí)間,腹部脹滿,大便不通,治當(dāng)急下,宜用大承氣湯。
【評(píng)析】
本條講腸腑不通,土燥水竭,治當(dāng)急下。
所謂少陰病,提示有腎陰涸竭癥候,病經(jīng)六七日,又見(jiàn)腹部脹滿,大便不通的陽(yáng)明燥實(shí)癥,腎陰勢(shì)必進(jìn)一步耗傷而瀕臨竭絕的危險(xiǎn),因而必須急下陽(yáng)明之實(shí),方可救將竭之陰。否則,就會(huì)下之不通,陰竭而死亡。
【原文】
少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。
【譯文】
少陰虛寒癥,脈見(jiàn)沉的,當(dāng)急用溫法治療,適宜用四逆湯主治。
【評(píng)析】
本條說(shuō)明少陰病脈沉,治宜急溫。
本條的脈沉,當(dāng)是沉而微細(xì),不是沉而實(shí)大,是可以肯定的。不過(guò)值得探索的是“急溫之”一句。因?yàn)閮H說(shuō)脈沉,并沒(méi)有指出亡陽(yáng)虛脫之癥,為什么要提出“急溫之”呢?這是仲景指示我們,對(duì)虛寒見(jiàn)癥,應(yīng)該早期治療,以免延誤病機(jī)。如下利清谷,四肢厥冷等癥悉具,則顯而易見(jiàn)屬少陰虛寒,稍具醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)生,都可放膽用溫藥治療。本條雖然上述諸癥未必悉具,但既見(jiàn)脈沉微細(xì),是少陰虛寒之本質(zhì)已經(jīng)畢露,若不急用溫法,那么下利厥逆的亡陽(yáng)癥候,就會(huì)很快地接踵而至,因此,提出“急溫之”,不但可以提高療效,而且有防止病勢(shì)增劇的積極意義。
四逆湯方
甘草二兩(炙)、干姜一兩、半附子一枚(生用,去皮,破八片)。
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚,干姜三兩。
【原文】
少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫①欲吐,復(fù)不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者。此胸中實(shí),不可下也,當(dāng)吐之。若膈上有寒飲,干嘔者,不可吐也,急溫之,宜四逆湯。
【注釋】
①溫溫:“溫”同“慍”,欲吐不吐,心中自覺(jué)泛泛不適。
【譯文】
少陰病,若飲食進(jìn)口就吐,心中蘊(yùn)結(jié)不適,想嘔吐卻又吐不出,初得病時(shí),即見(jiàn)四肢冷,脈象弦遲的,這是痰實(shí)阻塞胸中,不能攻下,治療應(yīng)當(dāng)用涌吐法。若是腎陽(yáng)虛弱、不能氣化,寒飲停聚膈上,而致干嘔的,不能用涌吐法,治療應(yīng)當(dāng)用溫法,可用四逆湯主治。
【評(píng)析】
本條講胸中實(shí)邪與膈上有寒飲的辨證和治療宜忌。
因?yàn)樾刂杏刑迪训葘?shí)邪阻塞,所以飲食入口則吐,不當(dāng)進(jìn)食的時(shí)候,也是胸中泛泛欲吐,但畢竟痰涎膠滯,因而又欲吐不能。手足寒是胸陽(yáng)為痰濁所阻,不能達(dá)于四肢。弦脈主痰飲,弦而兼遲,是痰濁阻遏,陽(yáng)氣不布之象。且始得病時(shí),就出現(xiàn)手足寒,尤為胸中邪實(shí)的確據(jù)。胸中實(shí)為邪在上,自非攻下劑所能驅(qū)除,所以說(shuō)不可下也?!秲?nèi)經(jīng)》謂“其高者因而越之”,因此治當(dāng)吐之,如瓜蒂散一類方劑,均可選用。
假如不是胸中實(shí)邪而是膈上寒飲,那么催吐方法又當(dāng)禁用。這是由于中下焦陽(yáng)虛,不能運(yùn)化,以致水飲停積,虛寒之氣由下逆上,所以干嘔。探本圖治,當(dāng)用姜、附劑以溫脾腎之陽(yáng),脾陽(yáng)氣運(yùn)行,則寒飲自散。所以說(shuō)當(dāng)溫之,宜四逆湯。
【原文】
少陰病,下利,脈微涪,嘔而汗出,必?cái)?shù)更衣,反少者①,當(dāng)溫其上,灸之。
【注釋】
①必?cái)?shù)更衣,反少者:大便次數(shù)多,而量反少。
【譯文】
少陰病,腹瀉,脈微澀,嘔吐出汗,必頻頻欲解大便而數(shù)量反而很少,當(dāng)用灸法以溫其上。
【評(píng)析】
本條講少陰陽(yáng)虛血少下利的特征及治法。
少陰下利,是指虛寒而言,利久不僅陽(yáng)虛,亦可出現(xiàn)陰血不足,“脈微澀”正揭示了“陽(yáng)虛血少”這一病理變化,微為陽(yáng)氣虛,澀為津血少。陽(yáng)虛而陰寒上逆則嘔,衛(wèi)外不固則汗出,陽(yáng)虛不攝而氣陷,故數(shù)更衣(大便頻數(shù)),但由于津血虛少,故量反少。本癥不僅陽(yáng)虛血少,而且是陽(yáng)虛氣陷,陰盛氣逆。在治療上,用溫陽(yáng)則有礙于血少,用降逆則有礙于下利,用升陽(yáng)又有礙于嘔逆,湯劑難施,然而畢竟以陽(yáng)虛氣陷為主,所以用灸法以溫其上,庶可補(bǔ)湯劑的不及。