陽(yáng)明病脈遲，雖汗出，不惡熱者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（220）
大承氣湯方：
大黃四兩，酒洗 厚樸半斤炙，去皮 枳實(shí)五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
小承氣湯方：
大黃四兩，酒洗 厚樸二兩，炙，去皮 枳實(shí)三枚大者，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。
這一條辨什么時(shí)候可與太承氣湯，什么時(shí)候可與小承氣湯。
陽(yáng)明病出現(xiàn)脈遲，前面介紹了一條了：谷疸，“陽(yáng)明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭?！保”悴焕?，“欲作谷疸”。那個(gè)脈遲是以胃寒而論的，當(dāng)然遲脈就是跳得沒(méi)勁。以后還有陽(yáng)明病脈浮而遲，就有點(diǎn)兒浮緩的意思。這一條陽(yáng)明病腑實(shí)證而脈見(jiàn)遲，所以不同了。脈遲有時(shí)主表，經(jīng)表有邪，脈浮遲而汗出多、惡寒的，是桂枝湯證。這一條的脈遲是由于腸胃結(jié)實(shí)，腑氣不利，脈道就不利，脈跳就慢了，但這個(gè)脈遲是有力的。
“雖汗出”的“雖”字，有的注家說(shuō)應(yīng)該放在脈遲的前邊，“陽(yáng)明病，雖汗出脈遲不惡寒者”，這樣合乎文法。何以見(jiàn)得？我們講太陽(yáng)病，“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗”，“瘡家”是一個(gè)證候，“雖”字在“瘡家”的后邊。這個(gè)陽(yáng)明病底下就應(yīng)該放這個(gè)“雖”，“雖脈遲”，這個(gè)措辭文法是
前后一致的。為什么加個(gè)“雖”字？就是陽(yáng)明病一般說(shuō)得脈見(jiàn)沉實(shí)、沉緊，不應(yīng)當(dāng)脈見(jiàn)沉遲。雖然脈遲，但是脈遲有力，還有汗出、不惡寒，顯然可見(jiàn)，這是陽(yáng)明里熱成實(shí)，不要看是脈遲，就認(rèn)為是陽(yáng)明虛寒。
“其身必重，短氣，腹?jié)M而喘”。陽(yáng)熱太盛，陽(yáng)氣壅盛不得流通，所以身上就沉重。“其身必重”是熱盛陽(yáng)氣壅塞的一種反映，不是寒證，也不是虛證?！岸虤?，腹?jié)M而喘”，中焦燥實(shí)，所以肚子就脹滿，上下之氣不利，所以就短氣，還有點(diǎn)兒喘。這是一些實(shí)證，一些阻塞之象。“有潮熱者”，這樣一些癥狀出現(xiàn)而且還有潮熱出現(xiàn)的，下午發(fā)生潮熱的，“此外已解，可攻里也”，就是經(jīng)表之邪已解，可以用承氣湯攻里了。”手足濈然汗出者，大便已硬也，大承氣湯主之”，前面講“雖脈遲汗出”，已經(jīng)有汗出了，前邊濈然有汗出是一個(gè)廣泛性的汗出。，到了這一條，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，連手足都汗出了。這個(gè)汗出的是比較廣泛，連手足都汗出了。不要理解這個(gè)病只是手足汗出，因?yàn)榍懊嬉灿袀€(gè)汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，這是指大便已硬也，津液外越，里熱盛，大便就硬了。這時(shí)候用“大承氣湯主之”。大承氣湯治療范圍，一個(gè)要有汗出，一個(gè)要有潮熱，一個(gè)要有腹?jié)M，一個(gè)要有不惡寒。這幾個(gè)癥狀要抓住了。
下邊是大承氣湯的主證，可下之證?！叭簟本褪峭评砹?，又說(shuō)另一個(gè)方面的問(wèn)題?！叭艉苟辔l(fā)熱惡寒者，外未解也”，倘若不是前面所說(shuō)的那樣，汗雖然是出得很多，“微發(fā)熱惡寒者”，發(fā)熱很微，同時(shí)還有惡寒，“外未解也”，外就是表，表邪還沒(méi)解，不能用大承氣湯。“其熱不潮”，或者雖然是汗出很多但沒(méi)有潮熱，“未可與承氣湯”，還不能用大承氣湯。從這句話里體會(huì)出兩種精神：一個(gè)是汗，一個(gè)是熱。陽(yáng)明病是熱盛、汗多，這兩個(gè)是成正比的。汗出的多、出的厲害，還有蒸蒸潮熱，這時(shí)候用大承氣湯是可以的。因?yàn)闊岷秃故且恢碌?，下邊“若汗多微發(fā)熱惡寒者……其熱不潮”，兩個(gè)主要的證候中只具備了一個(gè)汗多，沒(méi)有潮熱?！捌錈岵怀薄?，不可以瀉下。因?yàn)槭裁?？因?yàn)樗坏湫土恕２粸a下怎么辦？可以吃小承氣湯。這是第一個(gè)。第二個(gè)，如果有點(diǎn)兒熱，但是熱微、不重，陽(yáng)明病的熱是壯熱，這個(gè)熱微，還有點(diǎn)兒怕冷，說(shuō)明邪氣還在表，還沒(méi)完全集中于里，這個(gè)還不能夠完全瀉下。所以陽(yáng)明病里實(shí)證的熱和汗是很主要的，如果只有其中一個(gè)，不典型，不能貿(mào)然用大承氣湯。所以大家要看張仲景就像現(xiàn)在和我們說(shuō)話了，“未可與大承氣湯”，“可”與“未可與”，這個(gè)話里都帶商量的口吻。
“若腹大滿不通者”，雖然沒(méi)有潮熱，但是大便沒(méi)有下來(lái)，肚子大大地脹滿，即使是腹大滿不通，也不能用大承氣湯，可以用小承氣湯。微和胃氣，勿令大瀉下。為什么？大承氣湯的證候不典型，“若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也”，要先解表?！捌錈岵怀?，未可與承氣湯”，就不可使大承氣湯。那怎么辦？意在言外，可以用小承氣。陽(yáng)明證可下證有好幾條，我們學(xué)的時(shí)候要在幾條里互文見(jiàn)意。什么是大承氣湯的證，什么是小承氣湯的證，什么是調(diào)胃承氣湯的證，然后把它們歸納在一起，心里就有數(shù)了。
下邊就看一看大承氣湯和小承氣湯。什么叫做承氣？什么叫做大承氣？大承氣是對(duì)小承氣而言的，小承氣是對(duì)大承氣而言的?！爸拼髣┓?，“制小劑服”。藥味的劑量大，瀉下的力量就大，就叫大承氣；藥味少，分量也比較少一點(diǎn)兒，瀉下的力量緩和一點(diǎn)兒，就叫小承氣。什么叫做承氣？承氣的解釋有好幾種。成無(wú)己說(shuō)：“承者順也”，承字長(zhǎng)個(gè)順字形，取順。陽(yáng)明病胃家實(shí)是有實(shí)無(wú)虛，腸子里邊有燥屎，腑氣不通，所以出現(xiàn)痞滿燥結(jié)實(shí)的病理變化和癥狀的反映，就要用承氣湯，“承者順也”，把這些燥屎污物之氣排出去，使胃腸腑氣得以通順，這就叫承氣，這是第一個(gè)解釋。第二種解釋，“承”有承上啟下的意思，承者上，承上。因?yàn)檫@個(gè)病燥熱很?chē)?yán)重很厲害，燥熱凝結(jié)，藥方里有大黃、芒硝，是瀉下的，通過(guò)苦寒、咸寒的瀉下的作用來(lái)使在上邊的燥熱結(jié)實(shí)得以解除。方有執(zhí)《傷寒論條辨》說(shuō)：“承上以待下，推陳以致新?！币灿邪堰@個(gè)和《內(nèi)經(jīng)》“亢則害，承乃治”聯(lián)系起來(lái)的，比如火在上邊，下邊不得有水嗎？一有水上邊就不敢亢了，“以水承制之”，所以也有人按這個(gè)精神來(lái)解釋大承氣湯。山田正珍的《傷寒論集成》同意成無(wú)己的注解，他說(shuō)那幾個(gè)說(shuō)法都靠不住，只有成無(wú)己的注解比較貼切合理。所以承者就當(dāng)順講，使腸胃之氣得以通順，達(dá)到使腑氣正常的治療目的。
大承氣湯四味藥，厚樸、枳實(shí)、大黃、芒硝。這個(gè)病有腹?jié)M，厚樸苦溫，能夠消滿。這個(gè)病不是光滿，還有痞，“上下氣不通謂之痞”，所以藥里有枳實(shí)，枳實(shí)苦寒，能夠消痞。這兩個(gè)藥都是氣分藥，一個(gè)是熱性的，一個(gè)是寒性的，厚樸能夠治腹?jié)M，枳實(shí)能夠消痞，兩個(gè)藥可以通達(dá)腸胃之氣，這是第一個(gè)方面。第二個(gè)方面，這個(gè)方主要是瀉下，用大黃、芒硝，借助厚樸、枳實(shí)的推動(dòng)作用，把燥屎穢物排出體外。如果光用大黃、芒硝，不加上厚樸、枳實(shí)使腸胃之氣往下通順，瀉下的作用就小，所以厚樸、枳實(shí)第二個(gè)作用是幫助大黃、芒硝加強(qiáng)瀉下的作用。正常情況下，每個(gè)人每天都得解一次大便，有的人大便挺通暢，有的人大便很困難。大便的下達(dá)得通過(guò)腸胃之氣，所以厚樸、枳實(shí)這兩個(gè)藥得先煮。大承氣湯的煮沸法，“先煎二物”就是先煎厚樸、枳實(shí)，后邊才下大黃，最后才下芒硝。厚樸、枳實(shí)既能消痞滿，同時(shí)使胃腸之氣下達(dá)，往下邊通順，和著大黃、芒硝的瀉下大便的作用，推動(dòng)燥屎排出體外。
芒硝是個(gè)咸寒藥，因?yàn)槟c中燥結(jié)，沒(méi)有水分，形成的燥屎塊比較小，但特別硬，黑色的。這種便一般排不出來(lái)，光用大黃不行，一定要加上芒硝。芒硝是為燥屎而設(shè)的，芒硝能咸寒軟堅(jiān)，同時(shí)能增加腸道里中的水分，可以使燥屎不能停留、凝結(jié)，松動(dòng)了就能往下邊來(lái)。所以芒硝是治堅(jiān)的，痞、滿、燥、堅(jiān)，厚樸、枳實(shí)是解決痞滿的，芒硝是解決燥堅(jiān)的。有厚樸、枳實(shí)的推動(dòng)作用，又有芒硝的咸寒軟堅(jiān)作用，再加上大黃的“蕩滌腸胃，推陳致新”，通大便，開(kāi)凝結(jié)，大便就下來(lái)了。大承氣湯這四個(gè)藥的作用是相輔相成的，既有氣分藥也有血分藥，芒硝、大黃可以說(shuō)是血分藥，厚樸、枳實(shí)是氣分藥，在瀉下這個(gè)問(wèn)題上，對(duì)于腸胃的推陳致新上，是互相協(xié)助、缺一不可的。古人說(shuō)“通可去滯，瀉可去實(shí)”。大承氣湯是個(gè)通瀉之藥，它蕩滌腸胃，能夠去滯、瀉實(shí)，解決胃家實(shí)。所以胃家實(shí)要抓住這個(gè)“實(shí)”字，把白虎湯排除在外，就是這個(gè)道理?！皩?shí)”就實(shí)實(shí)在在有實(shí)物的東西，沒(méi)有實(shí)物的東西不叫“實(shí)”。
根據(jù)我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，還有一些注家的注解，大承氣湯證的胃家實(shí)，一定要腹診。這要注意了，患者的肚子，古人說(shuō)是“腹如合瓦”，“合瓦”就是兩個(gè)瓦肚扣起來(lái)，指肚子脹滿。大腸里有燥屎，氣不通，十來(lái)天八九天，大便解不下來(lái)，腸胃之氣不能下來(lái)，堵住了肚子就要脹滿，脹滿像合瓦。不光脹滿，腹部還硬滿，一按之就疼痛。舌苔黃燥，甚至起刺，脈來(lái)沉實(shí)有力，還有潮熱，還有汗出，這樣就可以用大承氣湯。瀉下以后，腸子里燥屎是否都去凈了，是再吃了，還是不吃了？《傷寒論》原文中說(shuō)：“得下，止后服”，實(shí)際上在臨床中，吃完大承氣湯之后，還得繼續(xù)檢查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚臍的上下、左右，也就是升結(jié)腸、降結(jié)腸的部位，用手按一按。如果下后，按腹臍的左右，還有硬、還有疼痛，可能是下之未盡，可以考慮再下一次；如果一摸，肚子挺軟，這個(gè)就好了。所以臨床用大承氣湯要進(jìn)行腹診，這是很重要的。這是大承氣湯，把大承氣湯的意思了解了，小承氣湯、調(diào)胃承氣湯互相一對(duì)比就可以明白了。小承氣湯沒(méi)有芒硝，雖然有痞、浦、實(shí)，但是燥結(jié)得不厲害，所以就沒(méi)有芒硝。調(diào)胃承氣有大黃、芒硝，又加上了甘草，連厚樸、臶實(shí)都沒(méi)有，所以它以和胃為主的，瀉下是為次的。
有的醫(yī)家對(duì)三個(gè)承氣湯進(jìn)行了這樣的分析：調(diào)胃承氣湯是治燥熱在胃，雖然也瀉大便，主要在胃而不在腸，方中甘草使大黃、芒硝緩戀于上，解決胃的燥熱問(wèn)題。因此，調(diào)胃承氣湯證有不吐不下，心煩，蒸蒸而熱，與燥屎、大便秘結(jié)的問(wèn)題聯(lián)系不太密切。小承氣湯是在腸，雖然大便已經(jīng)成硬了，但是沒(méi)成燥屎。大便不是一般的軟便了，是已成硬了，但是還沒(méi)達(dá)到燥屎的程度，所以有的醫(yī)學(xué)家就認(rèn)為小承氣湯證的病變?cè)谛∧c。小承氣湯證在小腸，調(diào)胃承氣湯證在胃，大承氣湯證大便的燥屎已經(jīng)成，是在大腸。這個(gè)分類(lèi)方法，使大家容易記住病的深淺的程度。
看一看煎服的方法，大承氣湯和小承氣湯的煎服方法不一樣，大承氣湯是先煮厚樸、枳實(shí)，然后去滓，納大黃，然后再去滓，納芒硝。芒硝不能先煮，一煮就沒(méi)有力量了。小承氣湯就是三味在一塊煮，不分先后次序?！靶〕形⒔Y(jié)好商量，長(zhǎng)沙下法分輕重，妙在同煎切勿忘?！?/p>
