中醫(yī)病歷規(guī)范書寫手冊(cè)

門急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)記頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷數(shù)學(xué)基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序體溫單醫(yī)主單入院記錄病程記錄出現(xiàn)討論記錄是不同意書，麻醉出現(xiàn)紡織記錄手術(shù)安全核查記錄搜索清點(diǎn)記錄，麻醉記錄，手術(shù)記錄，麻醉輸入仿式記錄

羨慕門診急診病歷記錄分為初診病歷記錄和負(fù)責(zé)病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別主述縣面史既往史，中醫(yī)四診情況，炎性體征必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見和醫(yī)師簽名的復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，中醫(yī)試診情況必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名的急診病歷

門診急診遣舊記錄，書寫內(nèi)容及要求，按照住院病歷遣舊記錄，書寫內(nèi)容及要求，執(zhí)行住院病歷，書寫內(nèi)容及要求。住院病歷內(nèi)容包括住院病案，首頁(yè)入院記錄并層記錄，手術(shù)同一書

使規(guī)范包括中醫(yī)案書寫通證的中醫(yī)病案的統(tǒng)一名稱，逐一樣的排列順序，即項(xiàng)目注釋中醫(yī)一案，書寫格式，逐一各科情況，書寫要求及病案例舉等五大部分，從而使中醫(yī)病案的書寫走向規(guī)范化

第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記住書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別主述腺病時(shí)既完善陽(yáng)性，提升必要的陰性提升和輔助檢查結(jié)果，診斷及時(shí)診斷及治療意見

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別主述腺病史，即完史炎性體征必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見和一絲簽名的復(fù)診病歷記錄。書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)拋過就診時(shí)間科別主述，并使必要提高檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷治療處理意見和一絲簽名等急診病歷

中華人民共和國(guó)民法通則、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、中華人民共和國(guó)刑法，中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，中華人民共和國(guó)電子簽名法，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范

第九章中，醫(yī)案與病歷書寫第一節(jié)中醫(yī)案一中醫(yī)案的特點(diǎn)，醫(yī)案又稱整齊賣案方案病案是中醫(yī)臨床醫(yī)師實(shí)施辯證論治過程的文字記錄，是保存，茶盒考評(píng)乃至研究具體診療活動(dòng)的檔案資料，醫(yī)案事融合個(gè)案診療分析體會(huì)的文本

中醫(yī)病歷的書寫格式，門診病歷，門診出診記錄，姓名，性別年齡，病案號(hào)，科比年月日問診主述患者最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，并使主癥發(fā)生的時(shí)間，病情發(fā)展變化的情況整治經(jīng)過及必要的既往病史的望聞切診與診斷有關(guān)的望聞切診的炎性，所見必要的體格檢查等

二零一七年四月一日，電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范正式實(shí)施。電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范總明確要求電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門急診就診結(jié)束或出院后，四時(shí)間電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，電子病歷歸檔后原則上不得修改

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診，查，體、輔助，檢查，診，斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料并進(jìn)行歸納，分，析，整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，并使采集的完整性和準(zhǔn)確的體格檢查是寫好完整住院病歷的前提

應(yīng)當(dāng)以下列順序裝訂、保存住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄，出院記錄或死亡記錄和死亡病歷、討論記錄，書寫治療同意書、特殊檢查，特殊治療同意書，會(huì)診記錄，病重病危通知書

規(guī)范委托表述，某某損傷進(jìn)損傷程度進(jìn)行鑒定材料及要求被鑒定人的全部涉案病歷材料包括門急診病，歷、住院病歷含入出院記錄，手術(shù)記錄，臨床檢驗(yàn)報(bào)告，單、臨時(shí)及長(zhǎng)期醫(yī)囑單下同診斷證明書等

首次病程記錄是指患者入院后由精致醫(yī)師或持班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)，擬診討論，診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計(jì)劃的病歷特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史試診情況，體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫出本病歷特征包括炎性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征的你診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷，根據(jù)病歷特點(diǎn)提出初步不診斷和診斷依據(jù)，診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析

否認(rèn)傳染病時(shí)既往體健無書寫史病歷二有前驅(qū)癥狀姓名朱一慧年齡三十歲，發(fā)病地江蘇省職業(yè)無業(yè)學(xué)歷本科兒入院日期二零一九年十一月二十六日煮素左乳腫塊兒伴疼痛兩個(gè)半月，并使八月中發(fā)病