病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

門(mén)急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)記頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中醫(yī)病歷數(shù)學(xué)基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書(shū)寫(xiě)病歷第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序體溫單醫(yī)主單入院記錄病程記錄出現(xiàn)討論記錄是不同意書(shū)，麻醉出現(xiàn)紡織記錄手術(shù)安全核查記錄搜索清點(diǎn)記錄，麻醉記錄，手術(shù)記錄，麻醉輸入仿式記錄

及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查評(píng)估與反饋機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式，內(nèi)容和實(shí)現(xiàn)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

門(mén)診急診遣舊記錄，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，按照住院病歷遣舊記錄，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，執(zhí)行住院病歷，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求。住院病歷內(nèi)容包括住院病案，首頁(yè)入院記錄并層記錄，手術(shù)同一書(shū)

第十三條門(mén)急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記住書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別主述腺病時(shí)既完善陽(yáng)性，提升必要的陰性提升和輔助檢查結(jié)果，診斷及時(shí)診斷及治療意見(jiàn)

羨慕門(mén)診急診病歷記錄分為初診病歷記錄和負(fù)責(zé)病歷記錄初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別主述縣面史既往史，中醫(yī)四診情況，炎性體征必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名的復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，中醫(yī)試診情況必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名的急診病歷

中華人民共和國(guó)民法通則、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、中華人民共和國(guó)刑法，中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，中華人民共和國(guó)電子簽名法，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間，科別主述腺病史，即完史炎性體征必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見(jiàn)和一絲簽名的復(fù)診病歷記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)拋過(guò)就診時(shí)間科別主述，并使必要提高檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷治療處理意見(jiàn)和一絲簽名等急診病歷

二零一七年四月一日，電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范正式實(shí)施。電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范總明確要求電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門(mén)急診就診結(jié)束或出院后，四時(shí)間電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，電子病歷歸檔后原則上不得修改

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診，查，體、輔助，檢查，診，斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料并進(jìn)行歸納，分，析，整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，并使采集的完整性和準(zhǔn)確的體格檢查是寫(xiě)好完整住院病歷的前提

應(yīng)當(dāng)以下列順序裝訂、保存住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄，出院記錄或死亡記錄和死亡病歷、討論記錄，書(shū)寫(xiě)治療同意書(shū)、特殊檢查，特殊治療同意書(shū)，會(huì)診記錄，病重病危通知書(shū)

規(guī)范委托表述，某某損傷進(jìn)損傷程度進(jìn)行鑒定材料及要求被鑒定人的全部涉案病歷材料包括門(mén)急診病，歷、住院病歷含入出院記錄，手術(shù)記錄，臨床檢驗(yàn)報(bào)告，單、臨時(shí)及長(zhǎng)期醫(yī)囑單下同診斷證明書(shū)等

首次病程記錄是指患者入院后由精致醫(yī)師或持班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)，擬診討論，診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計(jì)劃的病歷特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史試診情況，體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫(xiě)出本病歷特征包括炎性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征的你診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷，根據(jù)病歷特點(diǎn)提出初步不診斷和診斷依據(jù)，診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析

中醫(yī)病歷的書(shū)寫(xiě)格式，門(mén)診病歷，門(mén)診出診記錄，姓名，性別年齡，病案號(hào)，科比年月日問(wèn)診主述患者最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，并使主癥發(fā)生的時(shí)間，病情發(fā)展變化的情況整治經(jīng)過(guò)及必要的既往病史的望聞切診與診斷有關(guān)的望聞切診的炎性，所見(jiàn)必要的體格檢查等

否認(rèn)傳染病時(shí)既往體健無(wú)書(shū)寫(xiě)史病歷二有前驅(qū)癥狀姓名朱一慧年齡三十歲，發(fā)病地江蘇省職業(yè)無(wú)業(yè)學(xué)歷本科兒入院日期二零一九年十一月二十六日煮素左乳腫塊兒伴疼痛兩個(gè)半月，并使八月中發(fā)病

體溫單倒敘醫(yī)囑單倒敘入院記錄、病程記錄，病重病?；颊咦o(hù)理記錄，書(shū)寫(xiě)治療知情同意書(shū)、特殊檢查治療同意書(shū)、會(huì)診記錄，病危病，重通知書(shū)，病歷資料、輔助檢查報(bào)告，單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等