中醫(yī)及中西醫(yī)結合病歷書寫與質(zhì)量管理釋義

羨慕門診急診病歷記錄分為初診病歷記錄和負責病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間，科別主述縣面史既往史，中醫(yī)四診情況，炎性體征必要的陰性體征和輔助檢查結果診斷及治療意見和醫(yī)師簽名的復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間，科別，中醫(yī)試診情況必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名的急診病歷

門診急診遣舊記錄，書寫內(nèi)容及要求，按照住院病歷遣舊記錄，書寫內(nèi)容及要求，執(zhí)行住院病歷，書寫內(nèi)容及要求。住院病歷內(nèi)容包括住院病案，首頁入院記錄并層記錄，手術同一書

門急診病歷和住院病歷應當標記頁碼或者電子頁碼第八條醫(yī)務人員應當按照病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷數(shù)學基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷第九條住院病歷應當按照以下順序排序體溫單醫(yī)主單入院記錄病程記錄出現(xiàn)討論記錄是不同意書，麻醉出現(xiàn)紡織記錄手術安全核查記錄搜索清點記錄，麻醉記錄，手術記錄，麻醉輸入仿式記錄

及門急診病歷管理和質(zhì)量控制度，嚴格落實國家病歷書寫管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查評估與反饋機制。醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀，真實，準確，及時，完整規(guī)范，并明確病歷書寫的格式，內(nèi)容和實現(xiàn)實施電子病歷的醫(yī)療機構

中醫(yī)病歷的書寫格式，門診病歷，門診出診記錄，姓名，性別年齡，病案號，科比年月日問診主述患者最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，并使主癥發(fā)生的時間，病情發(fā)展變化的情況整治經(jīng)過及必要的既往病史的望聞切診與診斷有關的望聞切診的炎性，所見必要的體格檢查等

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間，科別主述腺病史，即完史炎性體征必要的陰性體征和輔助檢查結果診斷及治療意見和一絲簽名的復診病歷記錄。書寫內(nèi)容應當拋過就診時間科別主述，并使必要提高檢查和輔助檢查結果，診斷治療處理意見和一絲簽名等急診病歷

第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄初診病歷記住書寫內(nèi)容應當包括就診時間，科別主述腺病時既完善陽性，提升必要的陰性提升和輔助檢查結果，診斷及時診斷及治療意見

第九章中，醫(yī)案與病歷書寫第一節(jié)中醫(yī)案一中醫(yī)案的特點，醫(yī)案又稱整齊賣案方案病案是中醫(yī)臨床醫(yī)師實施辯證論治過程的文字記錄，是保存，茶盒考評乃至研究具體診療活動的檔案資料，醫(yī)案事融合個案診療分析體會的文本

使規(guī)范包括中醫(yī)案書寫通證的中醫(yī)病案的統(tǒng)一名稱，逐一樣的排列順序，即項目注釋中醫(yī)一案，書寫格式，逐一各科情況，書寫要求及病案例舉等五大部分，從而使中醫(yī)病案的書寫走向規(guī)范化

中華人民共和國民法通則、中華人民共和國侵權責任法、中華人民共和國刑法，中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，中華人民共和國電子簽名法，醫(yī)療事故處理條例以及醫(yī)療機構管理條例實施細則、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范

首次病程記錄是指患者入院后由精致醫(yī)師或持班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院八小時內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點，擬診討論，診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計劃的病歷特點，應當在對病史試診情況，體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病歷特征包括炎性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征的你診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷，根據(jù)病歷特點提出初步不診斷和診斷依據(jù)，診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診，查，體、輔助，檢查，診，斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關資料并進行歸納，分，析，整理形成的醫(yī)療活動記錄的行為，并使采集的完整性和準確的體格檢查是寫好完整住院病歷的前提

中醫(yī)內(nèi)科學及中醫(yī)骨傷科學學校辦醫(yī)規(guī)模與醫(yī)療服務能力不斷提升，有八家附屬醫(yī)院基本覆蓋了上海市所有三級中醫(yī)，中西醫(yī)結合醫(yī)院第九所中國藥科大學是一所歷史悠久，在藥學界享有剩余的教育部，直屬國家二幺工程和雙一流建設高校

中醫(yī)前科醫(yī)學，中西醫(yī)結合臨床，中醫(yī)護理學，中醫(yī)藥信息學，中醫(yī)治胃病學，中醫(yī)康復穴，中醫(yī)皮膚病穴，中醫(yī)血液病學，中醫(yī)兒科學，中醫(yī)神志病學，上海市重中之重學科，中藥學，上海市重點學科，中醫(yī)副科學，中醫(yī)診斷學

病例它是記錄疾病的發(fā)生，發(fā)展、診療經(jīng)過及其轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療文件，分門診病歷和住院病歷有電子病歷和紙質(zhì)版的病歷，病歷作用，除了記錄醫(yī)患之間的溝通的結果，疾病的診療過程更是一份法律文書