家住北京的汪女士因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的一個(gè)拒賠理由犯了難。原來，汪女士年幼的女兒不幸患病，在申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠的過程中，由于孩子沒有進(jìn)行保險(xiǎn)合同中列明的肝臟活檢，而被保險(xiǎn)公司拒絕賠付。
難道要想得到重疾險(xiǎn)理賠，就非得讓年幼的孩子進(jìn)行肝臟活檢嗎？
幼童未做活檢不賠付？
法院化解理賠難題
2024年5月，北京市西城區(qū)人民法院開庭審理了一起有關(guān)重疾險(xiǎn)之爭(zhēng)的案件。事情還要從去年7月說起，年幼的小小在幼兒園的一次體檢過程中被發(fā)現(xiàn)肝功能異常，汪女士立即帶女兒到北京一家三甲醫(yī)院就診。
原告委托訴訟代理人 徐立榮：孩子爸爸媽媽帶她去醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的治療，發(fā)現(xiàn)有肝豆?fàn)詈俗冃赃@樣的疾病。
小小的父母了解到，女兒所患的肝豆?fàn)詈俗冃约膊∈且环N因基因突變導(dǎo)致的銅代謝障礙疾病，表現(xiàn)為肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等問題。醫(yī)生建議盡早治療以及終身治療。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：這個(gè)疾病的致死率也高于一般的人群，還是具有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性的。
突如其來的診斷讓小小的父母萬(wàn)分揪心，在得知孩子病情的嚴(yán)重性后，小小的父母當(dāng)即為她辦理了住院手續(xù)。經(jīng)過近一個(gè)月的住院治療后，小小情況好轉(zhuǎn)出院，但仍需持續(xù)服藥。
回家后，汪女士想到自己曾為女兒投保過一份重大疾病保險(xiǎn)，于是翻閱保險(xiǎn)合同發(fā)現(xiàn)，女兒所患的疾病就在這份重疾險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)。她隨即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠，希望這份重疾險(xiǎn)的理賠能為家庭分擔(dān)些許經(jīng)濟(jì)壓力。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：汪女士就向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司在審查理賠申請(qǐng)之后，就以小小所患疾病，不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍為由，向小小發(fā)出了拒賠通知書。
汪女士不理解，既然醫(yī)院已經(jīng)對(duì)小小的疾病出具了明確的診斷，這家保險(xiǎn)公司為什么會(huì)拒絕賠付呢？
這份重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同列明，嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃孕枰瑫r(shí)滿足四項(xiàng)條件。
這家保險(xiǎn)公司主張，投保人小小雖然確診患有肝豆?fàn)詈俗冃?，但沒有滿足保險(xiǎn)條款中約定的第二項(xiàng)和第四項(xiàng)兩項(xiàng)條件：
小小不存在角膜色素環(huán)，也沒有進(jìn)行肝臟活檢，所以沒有達(dá)到保險(xiǎn)條款“嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃浴钡馁r付條件。
“重疾”變“輕疾”？投保人索賠無(wú)果
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是小小所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，也就是說小小的疾病是否需要同時(shí)滿足保險(xiǎn)合同中約定的4個(gè)條件，其中雙方爭(zhēng)議最大的就是是否需要經(jīng)過肝臟活檢。
庭審中，被告保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院雖然已經(jīng)確診小小患有肝豆?fàn)詈俗冃赃@一疾病，但是小小沒有經(jīng)過肝臟活檢，說明病情并不嚴(yán)重，不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的保障范圍，保險(xiǎn)公司無(wú)需賠付。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為小小雖然確診患病，但是沒有經(jīng)過肝臟活檢，就說明小小患病程度并不嚴(yán)重，所以不應(yīng)該獲賠。但是原告則認(rèn)為小小經(jīng)過其他檢測(cè)都已經(jīng)確診了，也符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病就應(yīng)當(dāng)獲賠。
原告小小及家長(zhǎng)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司要求孩子必須有切肝活檢的結(jié)果才能理賠，這無(wú)疑會(huì)給年幼的孩子造成心靈和身體的二次傷害，非常不合理。
原告委托訴訟代理人 徐立榮：切肝活檢本身需要麻醉再進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。因?yàn)檫@個(gè)孩子當(dāng)時(shí)診斷的時(shí)候僅僅4歲，對(duì)于這么一個(gè)年幼的孩子來講，進(jìn)行麻醉手術(shù)會(huì)增加孩子的痛苦，另外也有可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥、后遺癥。
原告表示，醫(yī)院出具的病例上明確載明了，角膜色素環(huán)并非衡量病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。此外，肝臟活檢為有創(chuàng)性檢查，如非必需，并非一定要做的檢查。
原告委托訴訟代理人 徐立榮：實(shí)際上就是這種疾病的診斷可以通過基因檢測(cè)。本案小小也在相關(guān)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了基因檢測(cè)，也在醫(yī)院進(jìn)行了確診，所以肝臟活檢是沒有必要性。
法院最終認(rèn)定
保險(xiǎn)公司賠付10萬(wàn)元
北京市西城區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，小小所患疾病屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保障范圍。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：這個(gè)疾病的致死率比一般疾病要高，所以我們認(rèn)為這個(gè)疾病還是具有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性的。在一般人群來看，這個(gè)疾病應(yīng)當(dāng)就已經(jīng)達(dá)到了重大疾病的嚴(yán)重程度。
法院審理認(rèn)為，結(jié)合診療指南和醫(yī)院出具的病例可知，角膜色素環(huán)是肝豆?fàn)詈俗冃圆“Y的一種，并不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)。角膜色素環(huán)和經(jīng)肝臟活檢僅為該疾病的確診方式之一，并非衡量該疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司以這兩項(xiàng)作為嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃缘呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)之一，并以此拒賠，法院不予采信。
法院審理認(rèn)為，原告已經(jīng)通過基因檢測(cè)及肝功能等其他檢查方式確診患有該疾病，不應(yīng)再要求其必須出現(xiàn)角膜色素環(huán)這一眼部癥狀，更無(wú)需使用肝臟活檢這種有創(chuàng)傷的方式進(jìn)行確診。
此外，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司要求嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃孕枰瑫r(shí)滿足四項(xiàng)條件才能賠付，明顯屬于對(duì)賠付條件的二次限定，該約定超出了普通投保人對(duì)重大疾病的理解。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：所謂二次限定就是保險(xiǎn)條款在確診患有疾病的基礎(chǔ)上，再次限縮了保險(xiǎn)的理賠范圍，這樣被保險(xiǎn)人獲賠的范圍就會(huì)變小。根據(jù)保險(xiǎn)法的第十七條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在投保時(shí)就對(duì)二次限定作出明確的提示說明?，F(xiàn)在保險(xiǎn)公司沒有舉證證明，已經(jīng)盡到了提示說明義務(wù)，那么這些條款對(duì)于被保險(xiǎn)人就不應(yīng)當(dāng)發(fā)生效力。
法院最終認(rèn)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定，向原告支付重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。
法官表示，保險(xiǎn)公司在設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)投保流程的過程時(shí)，對(duì)于免責(zé)條款等格式條款，應(yīng)當(dāng)以限時(shí)強(qiáng)制閱讀、彈窗解釋條款等方式來盡到明確的提示說明義務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)也應(yīng)緊隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，確保條款約定符合社會(huì)實(shí)際。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：針對(duì)我們?cè)趯徖磲t(yī)療險(xiǎn)和重大疾病等保險(xiǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的一些情況，我們也希望保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)行業(yè)緊跟醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的步伐，及時(shí)地更新修改保險(xiǎn)條款中關(guān)于理賠條件或者確診方式的約定，讓保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)約定更加符合現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的實(shí)際情況，能夠依法保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
