12月3日，安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布“關(guān)于蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題情況的通報(bào)”：
2023年7月18日，安徽省醫(yī)療保障局接到楊某某信訪舉報(bào)件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過(guò)虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。省醫(yī)療保障局高度重視，在做好數(shù)據(jù)篩查分析基礎(chǔ)上，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐該院，對(duì)舉報(bào)人父親住院期間醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行全面核查。通過(guò)病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。
經(jīng)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬(wàn)元。為維護(hù)醫(yī)保基金安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門(mén)簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行了處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?0%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。目前，以上各項(xiàng)處理措施均已完成。同時(shí)，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，啟動(dòng)行政處罰程序。在對(duì)舉報(bào)問(wèn)題開(kāi)展核查的同時(shí)，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對(duì)該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書(shū)形式書(shū)面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。我們歡迎社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)于查實(shí)的問(wèn)題，我們將嚴(yán)肅處理，絕不姑息。
相關(guān)報(bào)道：
名校博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收醫(yī)療費(fèi)的
11月底，一位患者家屬向記者提供了一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書(shū)。
告知書(shū)顯示：安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門(mén)向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)?；穑庍`約金5.6萬(wàn)元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。
11月28日，蕪湖市醫(yī)保局、蕪湖市第二人民醫(yī)院相關(guān)工作人員向記者確認(rèn)了上述信息。目前醫(yī)保局已將該案移交公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)健部門(mén)處理。
這起違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣奶貏e之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型方式查出，并由醫(yī)保部門(mén)確認(rèn)。
該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬(wàn)元，患者自費(fèi)21.9萬(wàn)元。
患者家屬懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，經(jīng)過(guò)對(duì)住院資料的統(tǒng)計(jì)模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
這名患者家屬在自述中表示，自己是科研工作者，法學(xué)博士，也接受過(guò)一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)訓(xùn)練。在蕪湖市第二人民醫(yī)院住院治療的自己父親。
父親因糖尿病、腎病、尿毒癥等，2022年3月19日被緊急送往蕪湖二院，被診斷為丘腦出血破入腦室，后于2022年7月12日轉(zhuǎn)入他院接受進(jìn)一步治療，最終因病醫(yī)治無(wú)效于2022年10月14日凌晨去世，終年54歲。
治療期間共住院117天，經(jīng)歷三次開(kāi)顱手術(shù)，一直在醫(yī)院ICU治療，絕大部分時(shí)間處于深度昏迷狀態(tài)，家人無(wú)法陪護(hù)，也無(wú)法看到。
“最初懷疑醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)的是母親和姑媽，我母親每天都會(huì)問(wèn)父親有沒(méi)有做透析？我姑媽是老會(huì)計(jì)，她每次交完費(fèi)用，會(huì)讓ICU的護(hù)士打一個(gè)單子，看看上面的費(fèi)用結(jié)余。累積了數(shù)十張單子之后，做了一個(gè)Excel表，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄和蕪湖市醫(yī)保支付的有關(guān)政策，推算出每天需要自費(fèi)的大致比例?！?/p>
“據(jù)表格顯示，排除手術(shù)，在不需要透析時(shí)，我爸爸在ICU維持治療每天需自費(fèi)1000元；在需要血液透析/連續(xù)性血液凈化的情況下，每天需自費(fèi)2000元?！?/p>
“但自2022年6月14日開(kāi)始，ICU時(shí)任護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士輪番打電話，說(shuō)賬上錢(qián)不夠，要交錢(qián)，我姑媽感到很不合理后多次向市民服務(wù)中心醫(yī)保窗口詢問(wèn)。中心工作人員建議我們向涉事醫(yī)院核實(shí)?！?患者家屬表示。
經(jīng)過(guò)對(duì)住院資料的統(tǒng)計(jì)模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
患者自述截圖
通過(guò)兩個(gè)月的分析，2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計(jì)模型分析出的結(jié)果向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)?；?5861.93元-103681.93元。
2023年8月，安徽省醫(yī)保局與蕪湖市醫(yī)保局對(duì)蕪湖二院開(kāi)展了檢查。
患者家屬還表示：“2023年8月10日，安徽省醫(yī)保局和蕪湖市醫(yī)保局執(zhí)法檢查組約見(jiàn)我和親屬，通報(bào)初步調(diào)查結(jié)果，對(duì)我舉報(bào)的多項(xiàng)問(wèn)題予以認(rèn)可，但表示查處情況與我列舉的明細(xì)有差異。我表示因?yàn)榉轻t(yī)保專業(yè)人士，尊重工作組的調(diào)查，但對(duì)一些具體細(xì)節(jié)持保留意見(jiàn)?！?/p>
2023年9月25日，蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心向患者家屬送達(dá)了《蕪湖市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管線索處理結(jié)果告知書(shū)》，明確“醫(yī)保部門(mén)追回186914.7元醫(yī)?；稹保瑫r(shí)要求蕪湖二院退還31287.29元患者自付費(fèi)用。
蕪湖市第二人民醫(yī)院向記者回復(fù)，根據(jù)醫(yī)保局向醫(yī)院下發(fā)的紅頭文件，醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在未嚴(yán)格掌握康復(fù)項(xiàng)目、精神診療的適應(yīng)證，未按要求記錄治療部位次數(shù)，重復(fù)收取起付線等問(wèn)題。
對(duì)于上述行為是否被定性為騙保，蕪湖市第二人民醫(yī)院表示，還需要相關(guān)部門(mén)裁定。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保有明確處罰?！稐l例》第四十條規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
