本以為購買重疾險后能夠為自己的健康添加保障，但真的患病后，陳一才發(fā)現實現理賠并非易事。
從今年6月確診后發(fā)起第一次理賠申請，2個月時間內，陳一經歷了兩次拒賠。由于是在互聯網平臺上購置保險，理賠則成了他與平臺、險企的三方拉鋸。
1995年，我國內地市場引入了重大疾病保險，現已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產品。在被引入中國市場28年后的今天，重疾險衍生出眾多類型，在抵御疾病風險方面發(fā)揮著重要作用，但依然繞不開理賠難等消費者經常吐槽的問題。
作為新興模式，互聯網保險在革新保險業(yè)的同時，自身發(fā)展仍待完善，《互聯網保險業(yè)務監(jiān)管辦法》也于2021年開始施行。當“互聯網”遇到“重疾險”，是否靠譜？
兩個月內兩次拒賠
2022年10月，陳一通過支付寶“螞蟻?！逼脚_，購買了重疾險熱銷榜排名第一的一款名為“健康?！ぶ丶搽U”的產品，承保公司為“國泰財產保險有限責任公司”。
今年4月，陳一偶然去醫(yī)院就診時，意外發(fā)現患有最高惡性風險的甲狀腺結節(jié)。一系列超聲復查、穿刺檢查后，6月20日北京某三甲醫(yī)院出具了組織學病理報告，原文描述為“結合免疫組化與Braf檢測結果，高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌”。同時門診還開具“診斷證明書”，臨床診斷為“甲狀腺乳頭狀癌”。
6月底，陳一通過螞蟻保發(fā)起理賠申請，上傳了十余張材料，包括明確病歷、病理報告、醫(yī)院蓋章的診斷證明等。但是卻收到了國泰產險的“拒賠通知書”，認為病理報告中提到的“高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌”，未達條款中重大疾病及輕癥疾病的范疇。
7月，陳一又換了北京的另一家三甲醫(yī)院進行病理會診，得到的病理診斷是“符合甲狀腺乳頭狀癌”，于是他第二次申請理賠。
原以為這次的證明已足夠充分，但8月14日，國泰產險開具了一份“解約拒賠通知書”發(fā)給陳一，這一次拒賠的理由與“等待期”有關。
所謂等待期，指自保險合同生效之日起，保險人將對一段時間內發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金的責任，這段時間稱為等待期。
紅星資本局注意到，陳一的保單中特別約定里寫著：本保險等待期為90天，續(xù)約保單無等待期，意外傷害導致的保險責任無等待期。
在國泰產險的《個人重大疾病保險條款》中，約定了兩種情形，其不用承擔給付保險金的責任，并向投保人無息返還已繳納的保險費。國泰產險認為，陳一符合其中一種，即“等待期屆滿前被保險人接受醫(yī)學檢查或治療，且延續(xù)至等待期后確診發(fā)生本合同 約定的一種或多種重大疾病或輕癥疾病。”
國泰產險之所以下如此結論，是因為陳一當時在買保險后，參加了公司組織的體檢，而體檢報告中，恰好顯示了陳一有甲狀腺結節(jié)。
但陳一對此很不解，他認為結節(jié)是很常見的病征，很多人體檢都會查出結節(jié)，并不意味著就能發(fā)展成“癌癥”，而保險公司以此拒賠，他認為不合理。
等待期產生的認知交鋒
“等待期的設置本身是正當且合理的，可以規(guī)避客戶進行逆選擇，維護保險公司的穩(wěn)健經營，從而維護廣大投保人的利益，但是部分產品條款中約定將等待期出現的癥狀或體征作為在等待期后發(fā)生保險事故時的免責依據，就很牽強?！鄙虾猜蓭熓聞账S丹律師告訴紅星資本局，并非所有拒賠都合理，比如客戶確診乳腺癌，和醫(yī)生自述胸部不適一年，保險理賠時倒推時間，客戶感知胸部不適的時間就在等待期之間，保險公司用等待期出險這個理由拒賠就很牽強，“我認為類似這種拒賠就是侵害消費者利益的行為，此類條款應該被禁止?！?/p>
紅星資本局查閱中國裁判文書網，相似情況也曾出現。對于等待期的判決，爭議點在于癥狀以及確診出現的時間，還有兩者之間是否有必然聯系。
去年7月，黑龍江省高級人民法院的一份民事判決書中，也提到了保險合同的等待期問題。
2016年10月，王女士投保某保險公司的惡性腫瘤疾病保險，基本保險金額20萬。17年3月王女士病理診斷符合喉角化病。4月病理診斷：慢性炎癥，局灶鱗狀上皮高級別上皮內病變；慢性炎癥伴鱗狀上皮輕度不典型增生；鱗狀上皮高級別上皮內病變。17年6月，王女士病理診斷為鱗狀細泡癌。7月被診斷為喉惡性腫瘤。
申請理賠后，保險公司拒賠，理由是“主險合同生效之日起180日內，被保險人因疾病發(fā)生惡性腫瘤或因導致惡性腫瘤的相關疾病就診，保險人不承擔保險責任”。
法院的終審判決指出，就該條款中的何種疾病屬于導致惡性腫瘤的相關疾病并未明確說明。法院認為，對于3月、4月的病理診斷，保險公司未能舉示足夠的證據證實上述診斷結果屬于必然導致惡性腫瘤發(fā)生的疾病，亦即不能認定上述就診屬于“因導致惡性腫瘤的相關疾病就診”。提供的案涉保險合同對“導致惡性腫瘤的相關疾病就診”描述不清，缺乏相應的具體疾病內容，保險公司應承擔相應不利后果，最終法院判決保險公司應承擔保險金賠償責任。
“其實關于等待期條款的約定，各家保險公司約定并不相同。”但黃丹指出，等待期條款是免責條款，保險公司作為制定格式條款的一方，對于合同中的免責條款，要對消費者履行明確說明義務，否則該免責條款不發(fā)生效力。
值得注意的是，《中國銀保監(jiān)會人身險部關于人身保險產品“負面清單”的通知》列出《人身保險產品“負面清單”》，第14條列出“健康保險產品條款中等待期、保障責任或責任免除約定的判定條件不合理，如：部分產品條款中約定將等待期出現的癥狀或體征作為在等待期后發(fā)生保險事故時的免責依據，而癥狀與體征無客觀判定標準，侵害消費者利益。
上海旭燦律師事務所主任、保險公估師菅峰告訴紅星資本局，“負面清單”是為了規(guī)范保險市場，保護消費者的權益。其中提到的等待期、保障責任或責任免除約定的判定條件不合理，意味著一些保險產品在這些方面存在問題，可能對消費者的權益造成不合理的限制。
互聯網保險
理賠是否“安心”？
是否有完整的投?！扒爸泻蟆狈?，也是讓陳一在意的一點。
在陳一申請理賠期間，發(fā)現螞蟻保可以提供“協賠”服務，有專門的客服專員對接他，表示協賠是站在中立角度去看待客戶問題，如果確實在保險審核中沒有按照條款處理會進行干涉。
“審核結論沒有辦法要求保險公司更改，只能讓保險公司再次核實，螞蟻保的立場依據與條款中立，不做理賠審核，只做結論咨詢。”客服專員如此回復陳一。對理賠困難本身，協賠專職人員也與客服回答沒有任何區(qū)別，“理賠結論只能以保司為準。我們可以把您的問題反饋過去?！?/p>
陳一告訴紅星資本局，購買保險全程均在支付寶上操作完成，也會通過支付寶進行交費、發(fā)起理賠、提交初審資料等等。消費者實際上是因為支付寶的品牌保障才買，很容易誤判這款保險產品的承保方，也不知道“國泰產險”的口碑、資質。
紅星資本局注意到，在螞蟻保產品界面，主要呈現產品名稱、保額、保障疾病、保障對象等。至于承保方是誰，只有點進去之后才能看到。
此外，列表中多款產品后掛有“安心賠”標志，官方解釋稱是“幫解答、幫申請、幫調解、有監(jiān)督、幫催辦”。
其中“幫調解”指的是如有其他爭議，平臺將提供調解和援助，而“有監(jiān)督”指的是，與保險公司約定平均理賠時效，重疾險為15個工作日。
“我本來以為在平臺上買保險可以省心，包括他們宣傳也是‘安心賠’，但實際操作時，平臺起到的作用太有限了?！标愐恍稳?，互聯網購買保險幾個按鍵就操作了，但后續(xù)理賠卻好像跟平臺沒有關系一樣，把險企的話又轉述了一次。
對于原本“智能”的服務，在理賠時卻成了一把“雙刃劍”。陳一表示，自己在理賠期間溝通的客服，無法確認是否是同一個人，也無法確認其專業(yè)程度。每一次有新的疑問，還要重新撥打客服再走一遍流程，更無法即時與理賠員溝通。“客服是客服；理賠員是理賠員；投訴員是投訴員。我只能主動聯系隨機分配的客服，顯然這沒有什么用?！?/p>
2021年實施的《互聯網保險業(yè)務監(jiān)管辦法》提到，保險公司應不斷加強互聯網保險售后服務的標準化、規(guī)范化、透明化建設。
保險公司應建立健全在線核保、批改、保全、退保、理賠和投訴處理等全流程服務體系，加強互聯網保險業(yè)務的服務過程管理和服務質量管理，并根據客戶評價、投訴等情況，審視經營中存在的問題，及時改進產品管理，優(yōu)化服務流程。
保險公司應建立健全理賠爭議處理機制和工作流程，及時向客戶說明理賠決定、原因依據和爭議處理辦法，探索多元糾紛解決機制，跟蹤做好爭議處理工作。
螞蟻保平臺上有多家“關聯”險企
“對于互聯網保險產品，平臺方通常扮演的是銷售和服務的角色，他們并非保險公司，因此在理賠時只能起到溝通協助的作用。這種安排在一定程度上是合理的，因為保險公司才是實際承擔理賠責任的主體。”但菅峰同時也對紅星資本局指出，互聯網平臺作為銷售渠道，也應該對所售保險產品的真實性和合法性進行審核和監(jiān)管，以確保消費者的權益受到保障。
菅峰表示，互聯網平臺的便利性和高效性使得保險產品更容易被銷售和購買，但也存在一些問題，比如信息不對稱、銷售誤導、售后服務不到位等。因此，監(jiān)管部門和互聯網平臺都需要加強對保險產品的監(jiān)管和審核，以確保消費者的權益得到保護。
紅星資本局注意到，國泰產險與螞蟻科技集團股份有限公司關聯緊密。
天眼查顯示，國泰財產保險有限責任公司，成立于2008年，阿里巴巴成員。螞蟻集團對其持股51%，為第一大股東。
國泰產險的法人代表韓歆毅同時擔任螞蟻集團首席財務官、螞蟻集團執(zhí)行董事。
除國泰產險外，眾安在線財產保險股份有限公司、信美人壽相互保險社也有關聯關系。其中，螞蟻集團對眾安在線持股超過10%、對信美人壽持股超過34%。
但是在采訪過程中，紅星資本局詢問國泰財險與螞蟻保的關系，對方僅表示，螞蟻保是售賣保險的平臺，雙方是有合作。當紅星資本局問及兩者的關聯關系，國泰財險再次強調，只是產品在螞蟻保上售賣。如果有理賠還是要找相應的保險公司。
《螞蟻保2023理賠服務半年報》顯示，今年上半年，90多家保險機構在螞蟻保平臺累計向用戶理賠108億，單筆最高賠付為160萬元，理賠金額排名前三的保險公司分別是人保健康、眾安保險和國泰財險。
“平臺承擔責任的前提是平臺本身就是保險公司辦的，且售賣的是自家的保險品種。因此，保險理賠的責任主體是保險合同上蓋章的單位，而非購買保險的平臺?！陛逊鍙娬{，重疾險是一個比較專業(yè)的保險品種，建議消費者購買前向專業(yè)的保險律師咨詢一下，以免上當受騙。
